De Nederlandse huisarts en hoogleraar, Toine Lagro-Janssen, is hét referentiepunt voor huisartsen als het gaat om sekse- en gendersensitieve geneeskunde. Sinds de jaren ’70 zet ze zich in voor de gezondheid van vrouwen, en als we met haar bellen heeft ze die strijd duidelijk nog niet opgegeven.

Dag dr. Lagro-Janssen. Kan u kort kaderen wat u precies bedoelt met sekse- en gendersensitieve geneeskunde?

“Uiteraard. Kort gezegd is het geneeskunde die rekening houdt met de verschillen tussen mannen en vrouwen. Dat situeert zich op 2 vlakken: dat van sekse en dat van gender. Sekse is het geheel van biologische eigenschappen, dat is alles wat met hormonen en chromosomen te maken heeft. Elke cel in ons lichaam heeft een sekse. Voor de overgrote meerderheid is dat mannelijk of vrouwelijk, er is een kleine groep die intersekse is.

Gender is een meer fluïde begrip. Dat heeft te maken met gedrag, houdingen, gevoelens, die in een bepaalde tijd, op een bepaalde plek geassocieerd worden met mannelijkheid en vrouwelijkheid. Gender wordt geconstrueerd door de maatschappij, daar zit dus veel meer variatie in. Dat is belangrijk om te weten als dokter, want door op een bepaalde manier gesocialiseerd te zijn, brengt dat bepaalde kwetsbaarheden met zich mee.”

U leerde dit waarschijnlijk niet in uw opleiding. Hoe besefte u dat er nood was aan meer inclusie?

“Tijdens mijn opleiding midden jaren ’70, was de tweede feministische golf volop aan de gang. De kern daarvan was: zelfbeschikking over je eigen lichaam. Er was dus al een stroming in de samenleving die zich verzette tegen seksisme in de geneeskunde.

Toen ik afstudeerde en als een van de eerste vrouwelijke huisartsen in Nijmegen aan de slag ging, kwamen er een overvloed aan vrouwen naar mijn praktijk. Vaak was ik de eerste arts tegen wie ze zich durfden uitlaten over vrouwspecifieke klachten, maar ook over seksueel misbruik, incest, partnergeweld, ... Indertijd was daar nog nauwelijks onderzoek naar gebeurd. In de opleiding kregen we enkel les over ziektes uit het ziekenhuis, er werd geen context gegeven over vrouwen of mensen in het algemeen. In 1983 heb ik dan voor een huisartsenvakblad het eerste artikel geschreven over ‘de vrouw als patiënt’. Dat ging wel niet zonder slag of stoot, ik kreeg te horen “dat het toch echt meer een artikel was voor in de Libelle”. Gelukkig werd het toch gepubliceerd.” 

Heeft u veel weerstand ondervonden om dit thema onder de aandacht van andere artsen te brengen? 

“Ja, al helpt het natuurlijk wel dat ik halfweg de jaren ’90 een leerstoel heb gekregen, en al een heel aantal jaren een gerespecteerde huisarts ben. Je kan pas goede zorg verlenen als je je ook bewust bent van de context van je patiënt, en die verschilt sowieso van persoon tot persoon maar ook op groepsniveau. Dit thema wordt nog al te vaak afgedaan als een ideologie, dat ondergraaft al het wetenschappelijk bewijs hier voor.

Ik herinner me dat er tijdens de Covid-19 pandemie op het nieuws de vraag werd gesteld aan een epidemioloog of er een verschil zat in Covid bij mannen en vrouwen. De epidemioloog antwoordde: “Ik zou niet weten waarom er een verschil zou moeten zijn”, en wuifde het weg als onkunde. Zoals we ondertussen weten was er dus wel degelijk een verschil: mannen stierven er sneller aan, vrouwen lijken meer long Covid te ontwikkelen. Ook tijdens de vaccinatiecampagne maakten ze dezelfde fout: het hogere risico op trombose voor vrouwen hadden ze al veel eerder kunnen ontdekken, als ze vrouwen hadden meegenomen in het onderzoek.” 

Kan u nog zo’n voorbeelden geven van waar gendersensitieve zorg een must is?

“De vraag is eerder: waar niet? Binnen de farmacotherapie zijn plastabletten, diuretica, een goed voorbeeld. Dat is de standaard om hoge bloeddruk bij mannen en vrouwen te behandelen, daar is op zich niets verkeerd mee. Vrouwen hebben daarmee wel een hogere kans op een laag kalium- en natriumgehalte. Zeker als ze genomen worden in combinatie met SSRI-antidepressiva. Die worden vaker voorgeschreven aan vrouwen, en werken ook veel effectiever bij hen. Die combinatie maakt dat je natriumgehalte pijlsnel kan dalen, wat ervoor kan zorgen dat je een epileptische aanval krijgt, in coma geraakt en in het uiterste geval sterft. Een patiënt van mij heeft het ook voorgehad, zij nam bètablokkers in combinatie met SSRI. Omdat ze de bètablokkers niet goed verdroeg, schreef de specialist haar plastabletten voor ter vervanging. Op 1 week tijd was haar natrium al zodanig gedaald dat ze dus epileptische aanvallen achter elkaar  kreeg. Gelukkig was er op dat moment iemand bij haar en is het allemaal wel goed afgelopen.

Nog zo’n voorbeeld is Zolpidem, een populair slaapmiddel. De aanbevolen hoeveelheid is 10 milligram, maar dat is veel te hoog voor vrouwen. Er is onderzocht dat het middel veel langzamer wordt gemetaboliseerd door vrouwen, en dat als ze ’s ochtends een rijvaardigheidstest zouden doen, ze daar niet voor zouden slagen. Daarom heeft in de V.S. de FDA (Food and Drug Administration) hun aanbeveling al gehalveerd, maar de Europese richtlijn is helaas nog niet gevolgd. 

Dat zijn nu twee voorbeelden uit de farmacotherapie, maar je vindt er op elk vlak. Zo is er bij de diagnosestelling van ADHD ook een genderbias. Door de manier waarop meisjes gesocialiseerd zijn, wordt ADHD pas veel later bij hun ontdekt. Jongens vertonen vaker druk en storend gedrag, waardoor er naar een probleem wordt gezocht. Meisjes zijn eerder dromerig, onoplettend, waardoor ze wel vermaningen krijgen dat ze moeten opletten en beter hun best doen, maar niemand zoekt naar de reden van hun gedrag. Dat kind wil wel haar best doen, maar het lukt haar zelf gewoon niet. Dan is het niet fijn dat er niet verder gekeken wordt of ze hulp nodig heeft.

Is er in Nederland op beleidsniveau ondersteuning voor dit thema?

"Tot voor kort wel. In 2013 werd er onder impuls van Women Inc. een alliantie opgestart rond gender en gezondheid. Het was een werkgroep van researchers, artsen in zowel de fysieke als mentale gezondheidszorg en ZonMW (financieringsorganisatie van innovatie en onderzoek in de gezondheidszorg). De alliantie werd ondersteund door het ministerie van onderwijs, cultuur en wetenschap met een budget van 12 miljoen. Mijn team  kreeg toen de taak om álle artsenopleidingen in Nederland te screenen. Dat is gebeurd, en zij ontvingen allemaal aanbevelingen op maat om dit thema te implementeren. De subsidiëring is ondertussen stopgezet,  we hebben mooie zaken kunnen realiseren, maar duurzame implementatie kost tijd en geld. Die politieke ondersteuning is broodnodig als je structurele veranderingen wil. En elke arts zou die moeten willen, want enkel zo kunnen we een goede zorg garanderen voor elke patiënt."